Dra. Elisabeth Mickiewicz: “En Argentina y Uruguay tenemos menos Cáncer de mama”

Elisabeth Mickiewicz, médica graduada en 1966 y especialista en oncología desde 1975, combina una coherente carrera hospitalaria en diversas instituciones, que la llevó ya en 1990 a la jefatura del Servicio de Oncología Médica del Instituto Angel H. Roffo, con una igualmente sólida trayectoria en la docencia e investigación. Es miembro de numerosas sociedades científicas del país y el extranjero. Ha publicado más de 120 colaboraciones y es la directora, desde 1992, del Curso Superior de Oncología para Graduados de la UBA-


La reconocida especialista repasa en esta entrevista los principales desafíos que siguen abiertos. Confía en la coordinación que hará el Instituto Nacional del Cáncer y define a la oncología como multidisciplinaria, aunque insiste en una coordinación clínica.

-Nos interesa en esta entrevista su opinión sobre cómo estamos hoy en oncología en la Argentina, empezando por la actividad que desenvuelve el Instituto Roffo como institución señera de esta especialidad.


-Siempre describimos a nuestra institución como que es de docencia, de investigación y de atención a los pacientes. O sea que tiene tres ramas muy importantes: investigación básica, que se viene haciendo desde que Roffo fundó el Instituto; investigación clínica, que la hacen los médicos clínicos que atienden aquí a los pacientes que concurren, y la docencia, en el Curso Superior de Oncología Médica que forma parte de lo que brinda la Universidad, junto con otros centros, para formarse en la especialidad de oncología. Esta especialidad tiene que abarcar todos los aspectos que presenta la problemática oncológica. No es lo mismo, por ejemplo, la ginecología oncológica, o la neurología oncológica, que la oncología clínica. En esta especialidad se tienen en cuenta todos los aspectos que pueden interesar en un paciente con cáncer, con una visión clínica integral.

-Esta especialidad unifica entonces la visión oncológica, a pesar de la diversidad de casos que presenta esta patología…

-Es imposible estar al tanto en detalle sobre todo lo que se investiga y se escribe en cada una de las patologías oncológicas y es por eso que cada uno de nosotros tiene una orientación preferida, pero siempre dentro de la oncología en general, como oncólogos clínicos. Por supuesto, existe además la cirugía, que no es competencia de los clínicos y donde éstos no incursionan, pero se trabaja con ellos en forma mancomunada para la buena atención del paciente, que puede necesitar de distintos tratamientos a lo largo de la evolución de su enfermedad. Pero esa evolución debe ser controlada por un clínico, para que se haga de modo coherente y se realicen las intervenciones necesarias en cada momento.


-De modo que la cirugía es una instancia de ese proceso…

-Cuando se solicita una biopsia ya estamos hablando de cirugía, y eso hace al diagnóstico. Pero en general se la incluye en las opciones terapéuticas, junto con la radioterapia y la quimioterapia y los tratamientos de base moleculares. Todas ellas intervienen en la atención oncológica y se aplican dependiendo el momento por el que atraviesa la enfermedad. Y hay que aplicarlas cuando corresponde, por eso es tan importante que haya un oncólogo clínico que establezca esa secuencia. Las terapéuticas pueden aplicarse sucesiva o simultáneamente. Se trata de algo muy complejo y por eso decimos que la oncología es multidisciplinaria, porque intervienen diversas especialidades, y de allí la importancia de un clínico que las coordine.


-Sin embargo, la primera consulta al oncólogo resulta de una derivación de un clínico general o de otra especialidad.

-Así es, y esa derivación es importante que sea oportuna, sin dilaciones, para acortar los plazos y no perder tiempos valiosos para llegar a un diagnóstico oncológico. Por eso apenas hay una sospecha en este sentido es recomendable contactar un oncólogo y avanzar es estudios sin demoras, porque son tiempos que a veces son cruciales. La derivación tiene que ser temprana, para no repetir estudios o hacer varios que se pueden centrar en uno solo: por ejemplo un PET nos puede centralizar información que puede estar dispersa en una centellografía, una tomografía o una resonancia, que a veces se demoran meses en hacerse y ser suficiente entonces suficiente como para indicar un tratamiento.


-Es atinada entonces una recomendación a los clínicos generales sobre proceder a una consulta o derivación…

-Claro, apenas se sospecha que pueda haber una patología oncológica es necesario consultar al especialista.


-¿Y cómo estamos en esto en el país? ¿Funciona así realmente?

-No estamos bien, ni aquí ni en ninguna otra parte del mundo, por la forma cómo funciona la medicina. Porque quien decide sobre los estudios y sobre el tratamiento es lo que se llama el “tercer pagador”, es decir quién financia, las obras sociales por ejemplo. Hay obras sociales que no tienen oncólogos y entonces un paciente con cáncer es tratado desde otra especialidad y no se hacen a tiempo las derivaciones. A veces vemos, paradójicamente, que el paciente de pueblos chicos se ve beneficiado porque hay un médico que rápidamente deriva al especialista en cuanto sospecha algo. En generalista bien entrenado sabe derivar a tiempo.


-Y esto, el consejo oportuno, se hace más difícil en ciudades más grandes y complejas.


-Ciertamente. Estoy convencida de que en un hospital público se hace mejor medicina oncológica, fundamentalmente en lo que hace a la velocidad para obtener un diagnóstico y un tratamiento, que en las obras sociales más sofisticadas, donde se pone freno a los costos en general, para conseguir la mayor rentabilidad. Y rescato en especial la atención multidisciplinaria de entrada, porque están aquí todas las especialidades. Cuando tengo un paciente que lo requiere, cruzo un pasillo y puedo hablar con el cirujano, con el radioterapeuta, o sea que no reenvío al paciente a pedir turno y no perder tiempos, porque está todo en un mismo centro.


-Y afirmar esto desde el Instituto Roffo tiene una fuerza especial.


-El Roffo es un hospital autogestionado, donde el 60 \% de sus pacientes son carenciados, y se ha logrado una continuidad y brindar una buena atención. O sea que lo que se recauda del resto de los pacientes, de sus obras sociales, permite hacer funcionar todo. Creo que se han hecho las cosas bien, entonces.


-¿Y cómo se manejan aquí esas especialidades, como la urología por ejemplo, que tienden a concentrar la clínica y la cirugía?

-Bueno, aquí en el Roffo no hay autonomías como ésa que usted señala. Un oncólogo clínico debe firmar la receta que haga un urólogo, por caso, por un cáncer de próstata. Lo mejor para el paciente es que no haya especialidades que se autonomicen, porque el paciente es una unidad.


-Volviendo a lo más general, ¿se observa una mejora en la salud de los pacientes con cáncer en términos estadísticos?

-Por ejemplo en cáncer de mama, que es el más estudiado y el más común (puesto que el 80 por ciento de las consultas son sobre esta patología), nuestras curvas de sobrevida han mejorado en la misma proporción que en Europa en los EEUU. O sea que las curvas de mortalidad están en descenso en la Argentina y en Uruguay, lo que no es así en otros países como Brasil o Chile. Y en ello ha incidido mucho la detección precoz del cáncer de mama. Estamos equipados adecuadamente, para tratarlo con eficacia en cada uno de los niveles de la dolencia, salvo algún avance de alto nivel tecnológico (no tenemos muchos laboratorios, por ejemplo, que hagan microarray, un estudio genético que permite saber cómo está compuesto cada cáncer y predecir metástasis y dónde ellas pueden presentarse), pero esta carencia que tenemos y seguramente será temporaria no incide en las estadísticas que, como le dije, han mejorado.


-En este cáncer en particular han surtido efectos entonces las campañas de prevención.


-No hay campañas a nivel general y oficial en la Argentina, aunque sí se han hecho en algunas provincias. Esto es lo que va a solucionar el Instituto Nacional del Cáncer que acaba de crearse, porque no lo teníamos y se va a ocupar de coordinar esas acciones. Las campañas que se han hecho han sido realizadas por colegios médicos y otras instituciones, pero no a nivel oficial.


-¿Qué recomendación haría usted a los colegas médicos no oncólogos sobre los riesgos de cáncer, teniendo en cuenta la incidencia que tienen los diversos tipos de tumores?


-El cáncer de mama es de más fácil detección, pues la misma paciente lo hace. Pero en cambio recomendaría que se preste mayor atención a los pacientes jóvenes porque como es infrecuente, tampoco está en el foco de atención de los médicos en general. Y tenemos así que los sarcomas, que son raros, vienen en general diagnosticados tarde por el hecho de que quien lo tiene es joven y pocos imaginan que puede padecerlo. O sea: alerta a los jóvenes, en quienes el cáncer es inusual pero existe y es importante que sea detectado a tiempo y eso hace una diferencia importante para la calidad de vida posterior.


-En la civilización contemporánea, con los nuevos materiales y sustancias que en pocos años se han incorporado a la vida cotidiana, ¿hay más tumores?

-No hay estadísticas realmente fidedignas como para poder hablar en general, de todo el mundo. Depende de los países y las regiones. Es probable que esto ocurra, pero no hay estudios epidemiológicos que así lo confirmen. Hay agentes cancerígenos conocidos, pero no puede decirse que haya aumentado su incidencia.


-Y en la Argentina ¿cómo están los estudios epidemiológicos sobre cáncer?

-Muy mal. Y no porque carezcamos de estadígrafos, que los tenemos y muy buenos, sino porque eso depende de decisiones políticas muy claras y de campañas generales. Hay estudios parciales, en algunas provincias, pero no nacionales. Se necesita un compromiso político para hacerlo. Con el cáncer de cuello uterino, por ejemplo, que es tan común, todavía no hay una campaña a nivel nacional para prevenirlo. Y esto es lo que tenemos esperanza de que ocurra con el Instituto Nacional del Cáncer.


-¿Ayuda tener recursos diagnósticos más avanzados, como el PET/CT?


-Por cierto que sí, pero tampoco se pueden utilizar indiscriminadamente. Hay que aplicar estos recursos de un modo adecuado, para tal o cual objetivo. El PET sirve mucho para valorar tratamientos, o sea determinar si están dando resultado las terapéuticas. Ahora hay medicación que no achica el tumor, pero lo neutraliza y permanece sin cambios. Con la imagen tomográfica, al mostrar el mismo tamaño del tumor, podría pensarse que no hay una buena respuesta al tratamiento. En cambio con el PET/CT determina la actividad tumoral porque registra lo metabólico y entonces es fundamental para control sobre la efectividad de un tratamiento y para detectar ubicaciones que uno no conoce. Es más sensible que el centellograma óseo que hasta ahora utilizábamos, por ejemplo. O sea que es una gran herramienta, pero volvemos al principio: el oncólogo debe determinar cuando utilizarlo razonablemente.


-¿Qué debe hacerse para que los clínicos se acerquen a los oncólogos y de este modo achicar la brecha que pueda existir y que redunda en riesgo de diagnósticos tardíos?

-Esa es una tarea primordial del oncólogo. Cada oncólogo en su centro debe entrenar a sus colegas clínicos y cirujanos. Es lo primero que tiene que hacer. Esto es lo que enseñamos aquí a quienes hacen la especialidad: que al regresar a sus lugares de origen e insertarse en un hospital privado o público, lo primero que tienen que hacer es entrenar a sus colegas. Esto se incorpora a la formación del oncólogo.


-Habida cuenta que hemos hablado mucho del diagnóstico oportuno, y teniendo en cuenta que este reportaje llega a un número amplio de médicos y profesionales de la salud, pero no sólo oncólogos, ¿qué recomendación haría de tipo general sobre los tratamientos?

-Diría que los paliativos, que están muy en boga ahora, y que son complementos útiles en muchos casos, no debieran sustituir los tratamientos oncológicos propiamente dichos. Brindar ayuda al paciente oncológico es necesario, pero a quienes lo hagan les recomendaría que deben estar seguros de que no existen líneas terapéuticas que curen o mantengan la enfermedad por más tiempo, abriendo las mejores opciones para cada paciente.

fuente: mejorsalud.org.ar